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Nesta página do setor de suporte de nosso site, procuramos organizar os tópicos de estudo a quem está se iniciando na área de estimulação magnética transcraniana.


Literatura médica

Literatura médica

Se você usar os termos de busca "Magnetic Stimulation" or "rTMS", irá encontrar mais de 10.000 publicações sobre Estimulação Magnética no Pubmed. Nessa página estão apenas os maiores estudos e meta-análises que levaram à aprovação de diversos protocolos de EMT para o tratamento da depressão.


Mapa com 80% dos serviços de EMT no Brasil em 10-2013

Link para mapa que mostrava, em outubro de 2013, cerca de 80% dos serviços de EMT do Brasil. Ao clicar em um ponto no mapa é exibido o número de equipamentos de EMT na cidade.


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Pulso pareado bifásico

Entenda e faça medidas de pulso pareado bifásico com o Neuro-MS

Parâmetros diagnóticos calculados a partir de um único pulso só podem refletir a via piramidal a partir dos neurônios motores primários. Ao se aplicar um par de pulsos (um pulso condicionante combinado com um pulso teste), no entanto, pode-se medir também o grau de atividade de diferentes populações de neurônios pré-motores

Conforme a combinação de intervalos e intensidades, é possível saber se a medida irá refletir o grau de excitação ou inibição. Esta ferramenta tem sido usada para investigar o efeito de drogas ou terapias neuromoduladoras no SNC. A técnica também é útil para estudar o mecanismo de uma série de doenças tanto motoras (Parkinson, distonia) como não-motoras (Depressão, esquizofrenia, TOC). O campo para estudo dessas medidas ainda é grande. Abaixo segue um resumo dos diferentes paradigmas para medidas de pulso pareado e seu mecanismo.

Paradigma Pulso condicio-
nante (%LM)
Pulso teste
(%LM)
Intervalo entre
pulsos
ICF (Intracortical
facilitation)
80% 120% 7 a 20ms
SICI (Short interval
cortical inhibition)
80% 120% 1 a 5ms
LICI (Long interval
cortical inhibition)
120 a 150% 120 a 150% 50 a 200ms
LICF (Long interval
cortical facilitation)
120 a 150% 120 a 150% 10 a 40ms
SICF* (Short interval
cortical facilitation)
100 a 120% 80 a 100% 1.1 a 1.5ms
2.3 a 2.9ms
4.1 a 4.5ms
*Nota: na SICF, o pulso condicionante é o segundo

Fisiologia de cada paradigma

SICI:Na faixa de 2,5 a 4ms a magnitude da SICI reflete o grau de inibição mediada por receptores GABA-a. Reduzida em distúrbios hipercinéticos: Sd. de Tourette (particularmente quando há comorbidade com déficit de atenção), déficit de atenção e TOC. Aumentada pelo uso de diazepínicos e outros neuromoduladores (dopamina, noradrenalina, acetilcolina, serotonina). Reduzida em pacientes não-medicados e com depressão maior.

ICF:Reflete o grau de atividade excitatória glutamatérgica mediada por receptores NMDA. ICF foi descrito como normal am Alzhemer, Parkinson e depressão, portanto sua significância clínica é incerta (informação do ano 2007).

LICI e LICF:Ambos refletem atividade inibitória mediada por receptores GABA-b

SICF:Reflete atividade de interneurônios excitatórios responsávei pela geração das ondas I no registro epidural. Os intervalos de 1.5ms em que a SICF aparece corresponde exatamente ao intervalo entre a sucessão de ondas I. SICF está aumentada na esquizofrenia, o que apoia uma desinibição intra-cortical an sua gênese.

Como fazer medidas de pulso pareado com o Neuro-MS?

1) Calcule o limiar motor usando o formato de estímulo 'Monopolar comum'

O ajuste do software é o mesmo ao se usar a unidade de pulso pareado bifásico ou monofásico, porém ao se usar a unidade de pulso pareado bifásico o ajuste monopolar comum corresponderá a um pulso bifásico com 230mcs de duração

2) Calcule a amplitude média em resposta a um estímulo a 120% do limiar motor

Em geral, a 120% do limiar motor é possível obter uma amplitude média ao redor de 1mV. Esta será a amplitude do 'Estímulo teste', que depois será combinado com um estímulo condicionante para fazer as medidas de pulso pareado. Eventualmente é preciso aumentar essa intensidade acima de 120% do limiar motor.

3) Mude agora para o formato de pulso para 'par'

Escolha a intensidade do 'pulso condicionante', 'pulso teste' e intervalo conforme o paradigma escolhido. É extremamente importante que o posicionamento da bobina em cada série seja idêntico e que sejam obtidas ao menos 20 medidas em cada paradigma para se calcular a média de amplitude.

4) Gere gráficos para ilustrar seus achados

Um gráfico interessante para ilustrar a inibição e excitação associada a cada paradigma é plotar as amplitudes de cada série em ordem crescente, em função da porcentagem do limiar motor. Veja no gráfico abaixo as curvas ilustrando a ICF (facitilitação com o intervalo de 12ms) e SICI (inibição com o intervalo de 2ms)

Referências:
1. Ziehman, Ulf and Hallet, Mark. Transcranial Magnetic Stimulation in Clinical Psychiatry, edited by Mark S. George, Robert H. Belmaker — 1st ed. Washington, DC: American Psychiatric Publishing, 2007.

Referências bibliográficas sobre EMT

Toda literatura médica publicada é indexada por um serviço do "National Institutes of Health" dos Estados Unidos disponível no site Pubmed. Atualmente, mais de 1000 estudos científicos são publicados anualmente com o tema de Estimulação Magnética Transcraniana. Navegar pela literatura, encontrar evidência e julgá-la requer trabalho e conhecimento médico especializado. Nesta página selecionamos alguns dos mais importantes estudos que analisaram a eficácia da rTMS no tratamento da Depressão.

Referências bibliográficas:

    Meta-revisão de meta-análises até 2011:

  1. Dell'osso B, Camuri G, Castellano F, Vecchi V, Benedetti M, Bortolussi S, Altamura AC. Meta-Review of Metanalytic Studies with Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation (rTMS) for the Treatment of Major Depression. Clin Pract Epidemiol Ment Health. 2011;7:167-77.(Conteúdo)

  2. Referências para tratamento de depressão com rTMS a 10Hz, 4 segundos e 120% do Limiar motor:

  3. George MS, Lisanby SH, Avery D, McDonald WM, Durkalski V, Pavlicova M, Anderson B, Nahas Z, Bulow P, Zarkowski P, Holtzheimer PE, Schwartz T, Sackeim HA. Daily left prefrontal transcranial magnetic stimulation therapy for major depressive disorder: a sham-controlled randomized trial. Arch Gen Psychiatry. 2010;67:507–16.

  4. O'Reardon JP, Solvason HB, Janicak PG, Sampson S, Isenberg KE, Nahas Z, McDonald WM, Avery D, Fitzgerald PB, Loo C, Demitrack MA, George MS, Sackeim HA. Efficacy and safety of transcranial magnetic stimulation in the acute treatment of major depression: a multisite randomized controlled trial. Biol Psychiatry. 2007 Dec 1;62(11):1208-16. Epub 2007 Jun 14.

  5. Referências para tratamento de depressão com rTMS a 10Hz, 5 segundos e 100% do Limiar motor:

  6. Fitzgerald PB, Brown TL, Marston NA, Daskalakis ZJ, De Castella A, Kulkarni J. Transcranial magnetic stimulation in the treatment of depression: a double-blind, placebo-controlled trial. Arch Gen Psychiatry. 2003 Oct;60(10):1002-8.

  7. Pridmore S, Bruno R, Turnier-Shea Y, Reid P, Rybak M. Int J Neuropsychopharmacol.Comparison of unlimited numbers of rapid transcranial magnetic stimulation (rTMS) and ECT treatment sessions in major depressive episode. 2000 Jun;3(2):129-134

  8. Referências para tratamento de depressão com rTMS a 1 Hz e 100% do Limiar motor:

  9. Fitzgerald PB, Brown TL, Marston NA, Daskalakis ZJ, De Castella A, Kulkarni J. Transcranial magnetic stimulation in the treatment of depression: a double-blind, placebo-controlled trial. Arch Gen Psychiatry. 2003 Oct;60(10):1002-8.

  10. Referências para tratamento de depressão com rTMS a 5Hz, 10 segundos e 100% do Limiar motor:

  11. Rumi DO, Gattaz WF, Rigonatti SP, Rosa MA, Fregni F, Rosa MO, Mansur C, Myczkowski ML, Moreno RA, Marcolin MA. Transcranial magnetic stimulation accelerates the antidepressant effect of amitriptyline in severe depression: a double-blind placebo-controlled study. Biol Psychiatry. 2005 Jan 15;57(2):162-6.


  12. Estudos que resultaram em registros FDA:

  13. Registro FDA do sistema de rTMS Brainsway (rTMS 18Hz, 2 segundos, e 120% do Limiar motor)

  14. Registro FDA do sistema de rTMS Neuronetics (rTMS 10Hz, 4 segundos, 120% do limiar motor)

  15. Consenso sobre segurança da EMT:
  16. Rossi S, Hallett M, Rossini PM, Pascual-Leone A; Safety of TMS Consensus Group. Safety, ethical considerations, and application guidelines for the use of transcranial magnetic stimulation in clinical practice and research. Clin Neurophysiol. 2009 Dec;120(12):2008-39.

  17. Outros estudos indicados:

  18. Paul E. Holtzheimer and Helen S. Mayberg. Neuromodulation for treatment-resistant depression. F1000 Med Rep. 2012; 4: 22.













Regulação e aprovações da rTMS no Brasil

Como a Estimulação Magnética Transcraniana é regulada no Brasil?

Quais são as autoridades responsáveis por dizer se um tratamento médico é permitido, em que situações é recomendado e se os convênios tem ou não obrigação de oferecer o procedimento?

Há muitas 'autoridades' envolvidas no processo. O modo mais simples de responder é apenas dizer: Exija o registro do equipamento na ANVISA e tenha evidências científicas sólidas antes de fazer uso do método, porém se deseja uma resposta mais profunda, vamos dividir o assunto em 3 categorias:


1) LEGISLAÇÃO: ANVISA E OUTROS ÓRGÃOS

O registro na Anvisa autoriza legalmente o uso clínico. Médicos ou empresas que usem ou comercializem equipamentos sem registro cometem um crime contra a saúde pública.

O Neuro-MS está registrado na Anvisa sob o número 80342230003. Digite esse número no site da anvisa para verificar. O registro tem validade até 2017.

Para o registro, a Anvisa exige que o equipamento cumpra uma série de requisitos técnicos:

a) Realização de ensaios laboratoriais de segurança elétrica em laboratórios acreditados pelo Inmetro
b) Inspeção da fábrica, do processo de qualidade da fabricação e dos resultados dos ensaios, feita por organismos de certificação de produtos (OCPs)
c) Obtenção do Certificado INMETRO.

O Neuro-MS teve ensaios realizados no IBEC, o processo de fabricação e os resultados de ensaios foram avaliados pela TÜV Rheiland e com isso foi obtido o Certificado Inmetro. O certificado atual tem validade até 2018. A cada 5 anos os ensaios devem ser repetidos e as auditorias de fábrica são repetidas anualmente.

2) CIÊNCIA E ÉTICA:

Só deve ser usado um método que possua evidência científica sólida de eficácia e segurança. Usar clinicamente um método considerado experimental configura uma infração ética pela qual o médico deve responder perante o Conselho Regional de Medicina. Métodos experimentais só podem ser usados sob supervisão de comitês de ética médica no contexto de um estudo científico.

É justo que pacientes tenham acesso a um tratamento que foi provado claramente eficaz e seguro. Para definir se algo é eficaz, no entanto, é preciso respeitar aos critérios do que chamamos "Medicina Baseada em Evidências" (veja na Wikipedia).

Como esses critérios são complexos e a interpretação dos estudos pode ser controversa, em muitos casos órgãos como o Conselho Federal de Medicina ou Sociedades de Especialidades podem convocar um painel de especialistas para emitir parecer sobre o método.

A Anvisa, diferente de órgãos como o Americano FDA, não regula, em geral, o modo como os médicos fazem uso do equipamento. O parecer científico sobre o método se baseia, portanto em:

a) Análise criteriosa da literatura médica feita pelo seu médico.
b) Parecer de um painel de especialistas convocado por Sociedade de Especialidade vinculada à AMB
c) Parecer de um painel de especialistas convocado por Conselho Federal de Medicina ou Conselhos Regionais de Medicina

Resolução do Conselho Federal de Medicina aprovando a Estimulação Magnética Transcraniana(RESOLUÇÃO CFM 1.986/2012).

Seleção de artigos científicos que estudaram a eficácia e segurança da Estimulação Magnética

3) PLANOS DE SAÚDE:

A ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) tem autoridade sobre os planos de saúde e define uma lista de procedimentos médicos cuja cobertura é obrigatória. A presença do procedimento na lista torna a cobertura automática, sem necessidade de negociação individualizada com o plano de saúde.

A Estimulação Magnética Transcraniana ainda não consta no Rol de Procedimentos vigente em 2013 mas já entrou na lista de procedimentos que estão em avaliação para a atualização de 2014 do Rol.

Se um certo procedimento não constar na lista, isto não significa que o plano está livre da obrigação de cobrir o procedimento, apenas que a cobertura não é automática.

Se já existe evidência de que o tratamento é eficaz e seguro, o paciente não precisa aguardar o prazo necessário para que este procedimento chegue ao Rol da ANS, apenas será necessário que o médico mostre as evidências científicas ao plano de saúde. Se a evidência for sólida e o plano de saúde, de posse dessa evidência, não atender ao pedido, este ainda pode ser punido legalmente.

Resumo de resultados do estudo FDA para rTMS a 18Hz

Em redação...

 

12DTMS e 19 sham não receberam tratamento

per-protocol (só nesse grupo foi eficaz)
181
89
92

grupo

idade 22-68
depressão maior (não psicótica)
sem risco de suicídio, convulsão
não tiveram insucesso com ECT
sem implantes metálicos

<7 anos duração de depressão
Escalas HDRS 21 ou HDRS
1 a 4 antidepressivos
intolerante a 2

em mITT e ITT não foi significativa

taxa de resposta em grupo PP
38.4% taxa de resposta versus 21.4% placebo
remissão 32.6% versus 14.6% placebo

eficácia mantida em 16 semanas no hdrs-21

Outras Escalas usadas

cgi-s, cgi-i, pgi, gaf
sf-36

cognitivo mmse, bsrt, ami-sf

 

efeitos adversos
desconforto no local de aplicação 19.4% versus 4.1%
dor no local de aplicaçaõ 25% versus 0,8%
dor mandibular 10.2% versus 0.8%
dor de cabeça 47.2% versus 36.4%

1 convulsão após meia garrafa de vinho

Localização de pontos de estimulação em TMS

Como localizar o hot-spot e calcular o limiar motor

1) Localize o ponto C3 do sistema 10-20. O ponto C3 ainda não é o Hot-Spot! O hot-spot pode estar exatamente em C3 ou próximo de C3

2) Posicione o centro da bobina sobre C3 com o cabo angulado 45º em relação ao plano sagital (ao longo da linha que liga C3 e Fz). Importante: não basta localizar o ponto, é preciso ter a angulação correta!

3) Aplique 1 estímulo a cada 5 segundos, começando intensidade baixa para o paciente se adaptar, e vá aumentando a intensidade de estímulo até obter uma contração facilmente visível da mão direita.

4) Mantenha a intensidade e desloque a bobina ao redor de C3 até encontrar o ponto em que a respostá é mais evidente nessa mesma intensidade. Este é o hot-spot!

5) Sem deslocar a bobina, reduza a intensidade de estímulo até o nível em que, de cada 6 pulsos, em 3 você consegue observar alguma contração da mão e em 3 não observa resposta. Este é o limiar motor.*

* Uma definição mais rigorosa de "limiar motor" exige resposta em 5 e não-resposta em 5 entre 10 estímulos. Para ainda maior precisão você pode usar um eletromiógrafo, definindo como resposta uma amplitude de onda superior a 50mcV ao captar com o eletromiógrafo sobre o músculo primeiro interósseo dorsal da mão.

Como localizar os pontos terapêuticos em rTMS pelo sistema 10-20

CFDLE: O Córtex Frontal dorso-lateral esquerdo é mais precisamente localizado através do sistema 10-20. Corresponde à região F3. Na prática muitos o localizam também a partir do Hot-spot, deslocando a bobina 5 ou 6cm adiante. A bobina deve estar angulada 45º, paralela à linha de C3 a Fz.

TP3: Área para tratamento de tinitus e alucinações auditivas na esquizofrenia. No ponto intermediário entre T3 e P3. A bobina deve estar dirigida ao longo da linha de P3 a T3.

SMA: Área motora suplementar. 15% adiante de Cz. Área terapêutica para tratamento experimental de TOC. Bobina ao longo da linha Cz-Fz.

Como localizar o CFDLE(F3) rapidamente pelo método de Beam

Faça download gratuito do software desenvolvido por William Beam ou use a versão web.

Sobre o método Beam: Com o software Beam, basta informar 3 medidas do crânio (distâncias Nasion-Inion, Tragus-Tragus e circunferência) e você recebe 2 distâncias (a partir do vértex e a partir da linha média sobre a circunferência) para localizar o ponto F3.

O método foi descrito na revista Brain Stimulation em 2009 (link). Agradecemos ao Dr. André Brunoni a indicação dessa ótima ferramenta.

EMTr: Tópicos de estudo

Guia de estudos

Guia de estudos

Funcionamento de um equipamento de EMT

VEJA NESSE LINK

Obtenção do limiar motor e localização de pontos terapêuticos

VEJA NESSE LINK

Referências bibliográficas para protocolos terapêuticos na depressão

VEJA NESSE LINK

Regulação da EMT no Brasil: Anvisa, Literatura médica, CFM, CBHPM, ANS

Entenda quais são as autoridades responsáveis por dizer se um tratamento médico é permitido, em que situações é recomendado e se os convênios tem ou não obrigação de oferecer o procedimento? VEJA NESSE LINK

O que são medidas de pulso pareado? Qual sua utilidade?

Entenda os princípios e as aplicações das medidas de pulso pareado e como o pulso pareado monofásico se compara ao bifásico


Conceitos básicos de Eletromagnetismo: A Estimulação «Magnética» é «Elétrica»!

Um campo magnético constante, mesmo que muito potente, não é capaz de agir no funcionamento do sistema nervoso. Correntes elétricas, no entanto, tem grande poder de «modular» o sistema nervoso, dependendo do padrão e local em que são aplicadas.

O estimulador magnético foi desenvolvido para aplicar correntes elétricas no sistema nervoso com base na física do eletromagnetismo. O nome correto da técnica, seria "Estimulação elétrica induzida por pulsos magnéticos transcranianos". Entender o mecanismo de ação da estimulação magnética e os seus limites, começa com o entendimento de alguns princípios do eletromagnetismo:

LEI DE FARADAY : Se ocorre uma variação rápida de campo magnético em um elemento que conduza eletricidade, surge ali uma corrente elétrica. Um campo magnético constante, mesmo muito intenso, não gera corrente elétrica, apenas "alinha" os pólos das moléculas no mesmo sentido do campo. Alinhamento de moléculas não provoca nenhum efeito no sistema nervoso.

Importância na EMT : não olhe apenas a intensidade do campo magnético (quantos Tesla pode produzir tal equipamento e tal bobina), mas a duração do pulso. Quanto mais curto for o pulso, mais eficaz será a indução de corrente. A duração de pulso ideal para induzir potenciais de ação em neurônios é ao redor de 200µs.

A INTENSIDADE DO CAMPO MAGNÉTICO cai na proporção do quadrado da distância à fonte que o gerou : se o campo magnético fosse originado em um ponto e a 1cm de distância desse ponto ele fosse 1 Tesla, ao se multiplicar a distância por 2 a intensidade que resulta é dividida por dois duas vezes. Em outras palavras: se dobra a distância, a intensidade é dividida por quatro, se triplica a distância, a intensidade é dividida por 9.

Importância na EMT : Com desenhos de bobina que geram campos sobrepostos, pode-se obter um pouco de efeito de somação onde os campos se cruzam, mas isso não muda o fato de que cada gerador de campo tem a intensidade muito maior na superfície do que na profundidade. Estimular à profundidade sempre se dá às custas de estimular ainda mais a superfície.

O SENTIDO DA CORRENTE induzida pelo campo magnético é paralelo e inverso ao sentido da corrente elétrica que gerou o campo magnético

Importância na EMT : Não é apenas a posição do centro da bobina que importa para o tratamento, mas a sua orientação. A corrente induzida pela EMT no córtex corre paralela à superfície e por isso provoca potenciais de ação preferencialmente em neurônios com essa orientação. Mais precisamente: axônios na mesma direção e com sentido do potencial de ação fisiológico contrário ao da corrente induzida. Ao se obter o limiar motor com neuronavegação isso é visível facilmente: a melhor resposta ocorre quando o eixo da corrente é transverso ao giro cortical que delimita a área motora, portanto paralelo ao eixo dos neurônios pré-motores. O mesmo conceito é válido para o posicionamento da bobina na área terapêutica quando se usa neuronavegação: não basta levar em conta a posição correta para o tratamento, mas a angulação correta em relação ao giro cortical e talvez seja útil até mesmo a projeção subcortical daquela região, definida pela tractografia.

Localização da área para terapêutica:

Localizar a área de estimulação pode ser tão simples quanto contar 10 e 20 usando uma fita métrica, mas há outras maneiras mais precisas!. Com um estimulador magnético, você pode "enxergar" a área motora do cérebro. Ao posicionar a bobina exatamente sobre a área motora, com a angulação ideal e intensidade suficiente, você irá provocar um movimento. Já para localizar o alvo de tratamento da depressão, usamos em geral um método "aproximado", que estima um alvo no cérebro baseado em medidas feitas sobre o crânio. CONSULTE NESSE LINK AS INSTRUÇÕES DETALHADAS PARA LOCALIZAÇÃO.

A Estimulação magnética é eficaz mesmo considerando a imprecisão de localizar o alvo com base em medidas feitas externamente no crânio, mas é possível que seja ainda mais eficaz caso usemos imagens de ressonância obtidas do paciente. Esse outro método de localização, em que analisamos a anatomia cerebral de cada paciente antes de determinar o alvo, se chama Neuronavegação. Com um Neuronavegador, é possível alinhar a imagem de Ressonância com pontos de referência na cabeça do paciente e na bobina, posicionar dispositivos eletrônicos rastreadores próximos à cabeça e à bobina e "enxergar" ao vivo as imagens do cérebro do paciente.

Seleção do protocolo terapêutico

Resposta imediata não é modulação. Modulação cortical é algo análogo aos processos de memória e condicionamento. Assim como há programas de exercício físico mais eficazes, protocolos terapêuticos podem diferir na eficácia. Para uso clínico, é preciso selecionar algum protocolo terapêutico que tenha sido testado com base em um estudo clínico bem planejado.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS PARA OS PRINCIPAIS PROTOCOLOS TERAPÊUTICOS

Segurança dos protocolos terapêuticos : Praticamente o único risco associado à Estimulação Magnética Transcraniana é a indução de um crise convulsiva. Quanto maior a potência, frequência e duração do trem de pulsos contínuo, maior o risco de induzir uma crise. O último consenso sobre os limites de segurança data de 2009 e o texto integral pode ser obtido nesse link. Para cada potência (definida em porcentagem do limiar motor) e frequência, há uma duração máxima de trem de pulsos. Deve-se também respeitar contra-indicações: epilepsia mal-controlada, prótese metálica intra-craniana (como clipe da neurisma, válvula de derivação ventricular).

Outros tópicos de estudo interessantes:

É estimulando que se inibe!
Estimular o córtex não trata apenas doenças corticais
Estimulação "profunda" é, ainda mais, "mais superficial"
O protocolo de tratamento ideal é o protocolo mais agressivo?
O limiar motor está acima de outros limiares
Estimulação superficial versus profunda ou focal versus não focal?
Formatos de pulso. O que os médicos esquecem de aprender com os engenheiros. Qual a relação entre direção e sentido da corrente induzida, a anatomia cortical e o eixo dos axônios?

Imagens para pensar

 

Enxergando outros neurônios. Pulso Pareado.

Veja nesse link


Como localizar o hot-spot e calcular o limiar motor

1) Localize o ponto C3 do sistema 10-20. O ponto C3 ainda não é o Hot-Spot! O hot-spot pode estar exatamente em C3 ou próximo de C3

2) Posicione o centro da bobina sobre C3 com o cabo angulado 45º em relação ao plano sagital (ao longo da linha que liga C3 e Fz). Importante: não basta localizar o ponto, é preciso ter a angulação correta!

3) Aplique 1 estímulo a cada 5 segundos, começando intensidade baixa para o paciente se adaptar, e vá aumentando a intensidade de estímulo até obter uma contração facilmente visível da mão direita.

4) Mantenha a intensidade e desloque a bobina ao redor de C3 até encontrar o ponto em que a respostá é mais evidente nessa mesma intensidade. Este é o hot-spot!

5) Sem deslocar a bobina, reduza a intensidade de estímulo até o nível em que, de cada 6 pulsos, em 3 você consegue observar alguma contração da mão e em 3 não observa resposta. Este é o limiar motor.*

* Uma definição mais rigorosa de "limiar motor" exige resposta em 5 e não-resposta em 5 entre 10 estímulos. Para ainda maior precisão você pode usar um eletromiógrafo, definindo como resposta uma amplitude de onda superior a 50mcV ao captar com o eletromiógrafo sobre o músculo primeiro interósseo dorsal da mão.

Como localizar os pontos terapêuticos em rTMS pelo sistema 10-20

CFDLE: O Córtex Frontal dorso-lateral esquerdo é mais precisamente localizado através do sistema 10-20. Corresponde à região F3. Na prática muitos o localizam também a partir do Hot-spot, deslocando a bobina 5 ou 6cm adiante. A bobina deve estar angulada 45º, paralela à linha de C3 a Fz.

TP3: Área para tratamento de tinitus e alucinações auditivas na esquizofrenia. No ponto intermediário entre T3 e P3. A bobina deve estar dirigida ao longo da linha de P3 a T3.

SMA: Área motora suplementar. 15% adiante de Cz. Área terapêutica para tratamento experimental de TOC. Bobina ao longo da linha Cz-Fz.

Como localizar o CFDLE(F3) rapidamente pelo método de Beam

Faça download gratuito do software desenvolvido por William Beam ou use a versão web.

Sobre o método Beam: Com o software Beam, basta informar 3 medidas do crânio (distâncias Nasion-Inion, Tragus-Tragus e circunferência) e você recebe 2 distâncias (a partir do vértex e a partir da linha média sobre a circunferência) para localizar o ponto F3.

O método foi descrito na revista Brain Stimulation em 2009 (link). Agradecemos ao Dr. André Brunoni a indicação dessa ótima ferramenta.


Toda literatura médica publicada é indexada por um serviço do "National Institutes of Health" dos Estados Unidos disponível no site Pubmed. Atualmente, mais de 1000 estudos científicos são publicados anualmente com o tema de Estimulação Magnética Transcraniana. Navegar pela literatura, encontrar evidência e julgá-la requer trabalho e conhecimento médico especializado. Nesta página selecionamos alguns dos mais importantes estudos que analisaram a eficácia da rTMS no tratamento da Depressão.

Referências bibliográficas:

Meta-revisão de meta-análises até 2011:

 

    1. Dell'osso B, Camuri G, Castellano F, Vecchi V, Benedetti M, Bortolussi S, Altamura AC. Meta-Review of Metanalytic Studies with Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation (rTMS) for the Treatment of Major Depression. Clin Pract Epidemiol Ment Health. 2011;7:167-77.(Conteúdo)

 

Referências para tratamento de depressão com rTMS a 10Hz, 4 segundos e 120% do Limiar motor:

 

    1. George MS, Lisanby SH, Avery D, McDonald WM, Durkalski V, Pavlicova M, Anderson B, Nahas Z, Bulow P, Zarkowski P, Holtzheimer PE, Schwartz T, Sackeim HA. Daily left prefrontal transcranial magnetic stimulation therapy for major depressive disorder: a sham-controlled randomized trial. Arch Gen Psychiatry. 2010;67:507–16.

 

    1. O'Reardon JP, Solvason HB, Janicak PG, Sampson S, Isenberg KE, Nahas Z, McDonald WM, Avery D, Fitzgerald PB, Loo C, Demitrack MA, George MS, Sackeim HA. Efficacy and safety of transcranial magnetic stimulation in the acute treatment of major depression: a multisite randomized controlled trial. Biol Psychiatry. 2007 Dec 1;62(11):1208-16. Epub 2007 Jun 14.

 

Referências para tratamento de depressão com rTMS a 10Hz, 5 segundos e 100% do Limiar motor:

 

    1. Fitzgerald PB, Brown TL, Marston NA, Daskalakis ZJ, De Castella A, Kulkarni J. Transcranial magnetic stimulation in the treatment of depression: a double-blind, placebo-controlled trial. Arch Gen Psychiatry. 2003 Oct;60(10):1002-8.

 

    1. Pridmore S, Bruno R, Turnier-Shea Y, Reid P, Rybak M. Int J Neuropsychopharmacol.Comparison of unlimited numbers of rapid transcranial magnetic stimulation (rTMS) and ECT treatment sessions in major depressive episode. 2000 Jun;3(2):129-134

 

Referências para tratamento de depressão com rTMS a 1 Hz e 100% do Limiar motor:

 

    1. Fitzgerald PB, Brown TL, Marston NA, Daskalakis ZJ, De Castella A, Kulkarni J. Transcranial magnetic stimulation in the treatment of depression: a double-blind, placebo-controlled trial. Arch Gen Psychiatry. 2003 Oct;60(10):1002-8.

 

Referências para tratamento de depressão com rTMS a 5Hz, 10 segundos e 100% do Limiar motor:

 

    1. Rumi DO, Gattaz WF, Rigonatti SP, Rosa MA, Fregni F, Rosa MO, Mansur C, Myczkowski ML, Moreno RA, Marcolin MA. Transcranial magnetic stimulation accelerates the antidepressant effect of amitriptyline in severe depression: a double-blind placebo-controlled study. Biol Psychiatry. 2005 Jan 15;57(2):162-6.



Estudos que resultaram em registros FDA:

 

    1. Registro FDA do sistema de rTMS Brainsway (rTMS 18Hz, 2 segundos, e 120% do Limiar motor)

 

    1. Registro FDA do sistema de rTMS Neuronetics (rTMS 10Hz, 4 segundos, 120% do limiar motor)


Consenso sobre segurança da EMT:
    1. Rossi S, Hallett M, Rossini PM, Pascual-Leone A; Safety of TMS Consensus Group. Safety, ethical considerations, and application guidelines for the use of transcranial magnetic stimulation in clinical practice and research. Clin Neurophysiol. 2009 Dec;120(12):2008-39.

 

Outros estudos indicados:

 

  1. Paul E. Holtzheimer and Helen S. Mayberg. Neuromodulation for treatment-resistant depression. F1000 Med Rep. 2012; 4: 22.














Sistema 10-20

Como localizar os pontos do sistema 10-20 úteis da Estimulação magnética transcraniana

Como na estimulação magnética não será necessário colocar eletrodos, fica mais fácil "pintar" os pontos com uma caneta sobre um touca branca na cabeça do paciente. Basta localizar 4 pontos (nasion, inion e ambos tragus) e todos os demais são medidos a partir destes. Com prática você irá fazer isso em apenas 1 minuto.

1)Meça a distância sagital total, entre o nasion e o inion, calcule e anote quanto é 10% e 20% dessa distância e marque sobre a touca o ponto médio e os 2 pontos a 10% da distância acima do nasion e inicion (Fpz e Oz)

2)Meça a distância coronal total, entre ambos tragus, calcule e anote quanto é 10% e 20% dessa distância e marque sobre a touca o ponto médio e os 2 pontos a 10% da distância acima dos tragus (T3 e T4)

3)O ponto central, Cz, você obtém cruzando a linha coronal com o ponto médio da sagital e a linha sagital com o ponto médio da coronal. Marque também Fz e Pz a 20% da distância sagital, conforme as figuras abaixo. 

4) Desenhe agora a circunferência cefálica passando pelos pontos T3, T4, Fpz e Oz. Calcule o valor de 10% e 20% da semi-circunferência (distância entre Fpz e Oz) e marque, conforme a figura abaixo, os pontos FP1, F7, T5 e O1

5) Marque C3, 20% da distância coronal abaixo de Cz

6) Marque F3, a meio caminho entre F7 e Fz.

7) Marque P3, a meio caminho entre T5 e Pz.

8) TP3 fica a meio caminho entre T3 e P3.

9) A área motora suplementar (SMA) fica 15% da distância sagital adiante de Cz.

EMT na mídia

Coleção de links com notícias sobre EMT

  • 08 / 2013 Matéria do Hospital Albert Einstein sobre a EMT.
  • 04 / 2013 Reportagem da RBSTV, de Porto Alegre
  • 03 / 2013 Entrevista do Dr. Marco Antonio Marcolin, diretor do setor de EMT do IPQ-FC-FMUSP, no programa de Jairo Bouer
  • 03 / 2013 Matéria de abertura do Jornal Nacional com destaque para o uso da EMT em usuários de drogas
  • 02 / 2013 Matéria do New York Times sobre a EMT.
  • 08 / 2012 EMT é o principal tema da Revista da Associação Brasileira de Psiquiatria em Agosto de 2012.
  • 05 / 2012 Matéria do Estado de São Paulo: EMT é reconhecida pelo CFM.
  • 05 / 2012 Matéria da Folha de São Paulo: EMT é reconhecida pelo CFM.
  • 05 / 2012 Matéria da SBPC: EMT é reconhecida pelo CFM.
  • 03 / 2012 Entrevista sobre tDCs e EMT com Dr. André Brunoni, de São Paulo, SP
  • 06 / 2011 Longa entrevista com Álvaro Pascual Leone, Professor de Harvard e liderança mundial em pesquisas sobre EMT
  • 05 / 2011 Matéria da Folha de São Paulo sobre EMT na Dor crônica.
  • 11 / 2010 Entrevista com Dr. Michael Kabar, do Peru.
  • 06 / 2011 Entrevista com Dr. Daniel Ciampi, do IPQ-FMUSP, sobre diversas indicações da EMT.
  • 04 / 2009 Entrevista sobre EMT com Dr. Hélio Borges, de Maringá-PR
  • Oportunidades de treinamento em EMT e ECT

    Mini-Fellowship no exterior

  • ESTADOS UNIDOS - EMT
  • Curso de 3 dias no serviço chefiado por Sarah Lisanby, da Duke University, em Durham, Carolina do Norte: Visiting Fellowship in Transcranial Magnetic Stimulation (TMS).
  • ESTADOS UNIDOS - EMT, ECT, tDCs
  • Curso de 5 dias da Columbia University em New York, abordando EMT, ECT e tDCs: COLUMBIA UNIVERSITY VISITING FELLOWSHIPS IN BRAIN STIMULATION AND THERAPEUTIC MODULATION.
  • ESTADOS UNIDOS - EMT, tDCs
  • Mini Fellowship no laboratório chefiado por Alvaro Pascual Leone, da Universidade de Harvard. Neste serviço também trabalha o pesquisador brasileiro Felipe Fregni: Laboratory for Magnetic Brain Stimulation, Beth Israel Medical Center, Berenson-Allen Center for Noninvasive Brain Stimulation.
  • HOLANDA - Neuronavegação
  • Curso de 2 dias sobre Neuronavegação aplicada à Estimulação Magnética, no setor de neurofisiologia da Universidade de Utrecht, com Bas Neggers. O agendamento pode ser feito diretamente com o Prof. Bas Neggers ou por intermédio de nosso diretor médico no email edrin@neurosoft.com
  • ESTADOS UNIDOS - ECT
  • Mini-fellowship de 1 semana em ECT da Duke University, em Durham, Carolina do Norte. O serviço recebe até 2 médicos por semana. Para agendar curso escreva para Andrea Faulkner (andrea.faulkner@dm.duke.edu). Página da "Brain Stimulation Clinic and Research Program da Duke University"

    Cursos no Brasil

  • Treinamento prático da Neurosoft
  • Uma vez por mês, o diretor médico da Neurosoft, Edrin Vicente, Médico Neurologista, faz uma apresentação teórica breve dos fundamentos da EMT e os participantes recebem treinamento técnico nos procedimentos de localização do hot-spot, cálculo do limiar motor e posicionamento nas áreas terapêuticas. Página descritiva do treinamento prático.
  • Curso do Instituto de Psiquiatria do HC-FMUSP
  • O serviço de EMT do IPQ oferece regularmente um curso teórico e prático em 2 módulos. O primeiro módulo, com 16 horas de carga teórica, ocorre a cada 3 meses. O segundo módulo, disponível apenas para médicos, é o estágio de 1 semana no serviço. A programação do módulo 1 é semelhante à disponível no seguinte link. Para a programação dos próximos cursos, visite a página do Serviço de Estimulação Magnética Transcraniana do IPQ ou entre em contato com a secretaria no telefone(11) 2661-8159 ou e-mail emt.ipq@hc.fm.usp.br

    EMT: códigos, números e documentos úteis

    Códigos e documentos úteis para solicitar reembolso a convênios:

  • Resolução AMB nº13, que incluiu o procedimento de Estimulação magnética transcraniana na CBHPM 2013 (Código de procedimento 2.01.04.41-3)
  • Resolução CFM nº 1986 de 2012, que caracteriza a Estimulação Magnética Transcraniana como ato médico e reconhece sua eficácia no tratamento da depressão uni e bipolar e das alucinações auditivas
  • Requisição médica com CID, número de sessões indicadas e justificativa da necessidade do procedimento.
  • Orientações jurídicas em caso de negativa do convênio

    Orientações do escritório de Advocacia Oliveira Bernartt
    Rua Sete de Abril, 252 - República - São Paulo - SP
    Fone (11) 3258-8543 Email: aob@aob.adv.br

    Junto dos documentos citados acima, apresente a advogado:

  • Carteira de segurado
  • Comprovante de pagamento das 6 últimas mensalidade
  • Documentos pessoais (CPF, RG, Comprovante de endereço)
  • Comprovação de pedido de autorização ao convênio e, se possível, comprovação da negativa (emails, por exemplo)
  • Comprovantes de internações, se houver
  • Receitas médicas
  • Valores de reembolso

    A CBHPM fragmenta o valor de cada procedimento em: "Unidades de custo operacional" (fração atribuida ao custo do investimento e manutenção da estrutura para prestar o serviço) e "Porte de procedimento" (fração atribuída à complexidade do procedimento médico).

    Ao código 2.01.04.41-3, Estimulação magnética transcraniana, corresponde o código 3C e 5,3 UCOs, que nos valores recomendados pela AMB em outubro de 2012 correspondiam a R$ 236,47 (3C = R$ 160,52 e 5,3 UCOs = R$ 75,95)

    Retorno de investimento

    Ao planejar financeiramente o seu serviço, uma estimativa bastante conservadora é considerar que 2 ou 3 pacientes novos por mês terão indicação e farão o tratamento. Cada novo paciente deve receber 20 sessões de indução e, em seguida, 1 sessão por mês por 6 meses caso o tratamento tenha sido eficaz. Na planilha de planejamento disponível nesse link você pode modificar os valores conforme sua expectativa e planos

    Financiamento

    SIMULADOR DE FINANCIAMENTO PELO PROGER DO BANCO DE BRASIL.

    PÁGINA DO PROGER DO BANCO DO BRASIL

    Condições:
    Financia até 80% do valor do projeto.
    Valor máximo do financiamento: R$ 600 mil, com ou sem capital de giro associado.
    Prazo de até 72 meses, incluído período de carência de até 12 meses.



    Parceiros: